Эндометриоз и впч

Хронический эндометрит и ВПЧ

Журнал StatusPraesens #3 [9] 08 / 2012

Ара Леонидович Унанян, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Ираида Степановна Сидорова, засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Юлия Михайловна Коссович, аспирант той же кафедры;

Евгения Алтаровна Коган, докт. мед. наук, проф., руководитель I патологоанатомич еского отделения НЦАГиП им. В.И. Кулакова;

Татьяна Александровна Демура, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник I патологоанатомич еского отделения НЦАГиП им. В.И. Кулакова

Все явления окружающего мира тесно и сложно взаимосвязаны друг с другом, и отследить, а уж тем более спрогнозировать эти разнообразные влияния, даже разложив наблюдаемое на составные элементы, подчас невозможно. Вот почему упрощённые наблюдения и опыты, проводимые учёными in vitro, могут кардинально отличаться от происходящего в живой природе, в том числе в человеческом организме. Применительно к патогенезу опухолевых заболеваний это особенно верно — сумма известных предрасполагающи х факторов в жизни действует значительно агрессивнее, чем каждое из слагаемых по отдельности.

И вот уже не приходится удивляться, что новейшие научные данные вынуждают нас по-новому взглянуть на патологические состояния, казавшиеся хорошо изученными, — хронический эндометрит и папилломавирусну ю инфекцию — как на опасно потенцирующие друг друга предикторы раковых заболеваний. Обзор зарубежных публикаций и исследовательски й опыт авторов демонстрируют, что под угрозой дисплазии оказывается не только шейка матки, но и практически любой орган.

Вирус папилломы человека (ВПЧ), вернее, симптомы папилломавирусно й инфекции известны человечеству очень давно: первые упоминания о «фигах» — патологических разрастаниях в области половых органов — встречаются в древнегреческих документах I века до н.э. Инфекционное происхождение и половой путь заражения при раке шейки матки установил итальянский терапевт Доминико Антонио Ригони-Стерн, анализировавший регистр смертей в итальянской Вероне с 1760 по 1830 год. Он обратил внимание на то, что рак шейки матки чаще оказывался причиной смерти замужних женщин и вдов и вообще не встречался у девственниц и монахинь.

Первые попытки изучения папилломавирусно й инфекции в контексте патогенеза злокачественных заболеваний отечественные специалисты предприняли в последние годы Второй мировой войны, а в 1946 году советский исследователь Лев Зильбер первым в мире сформулировал вирусную концепцию происхождения злокачественных опухолей.

В 70-е годы XX века немецкий вирусолог Гарольд цур Хаузен (zur Hau- sen H.) в результате 34-летней работы с участием 10 000 пациенток доказал своё предположение об ассоциации ВПЧ и рака шейки матки, за что и удостоился Нобелевской премии в области медицины и физиологии в 2008 году. Таким образом, изучение ВПЧ уже давно идёт параллельно с исследованиями природы злокачественных опухолей. Множественное число здесь совсем не случайно.

Итогом многочисленных исследований, проведённых вслед за работами цур Хаузена, стал чрезвычайно важный с практической точки зрения вывод — «сфера влияния» ВПЧ только раком шейки матки далеко не ограничивается. Прискорбно, но этот вирус был выделен из злокачественных опухолей практически всех органов, за исключением сердца и почек!

Именно папилломавирус часто обнаруживают в тканях разнообразных карцином как аногенитальной области и органов репродуктивной системы (рак вульвы, влагалища, карцинома полового члена или рак предстательной железы1,2), так и других систем (рак нёбных миндалин, ротовой полости, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, печени, молочной железы, лёгких, кожи и мочевого пузыря). Чрезвычайно важен тот факт, что ВПЧ способен поражать практически любой эпителий, как многослойный, так и однослойный.

Вероятнее всего, что, как и в случае шейки матки, ВПЧ напрямую вмешивается в пролиферацию клеток — он способен запускать самые разнообразные клеточные трансформации: предраковые и раковые, а также доброкачественны е. И если, говоря о коже, среди доброкачественны х изменений мы в первую очередь вспоминаем те самые вполне безобидные папилломы (то бишь обычные бородавки), каковые и дали название вирусу, то применительно к органам репродуктивной системы всё гораздо сложнее, поскольку даже доброкачественны е изменения, например, эндометрия сказываются на репродуктивной функции далеко не лучшим образом.

Вкупе с устрашающей статистикой, свидетельствующе й, что в США, например, 42,5% женщин 14–59 лет инфицированы ВПЧ4, эти данные вызывают значительную обеспокоенность мирового медицинского сообщества. В целом папилломавирусно й инфекции принадлежит внушительное второе место среди наиболее опасных и дорогостоящих в лечении ИППП после ВИЧ-инфекции. Именно поэтому число научных работ, посвящённых ВПЧ и его влиянию на клеточную пролиферацию, множится за последние годы в геометрической прогрессии. И одна из самых горячих и активно изучаемых тем — влияние ВПЧ на эндометрий.

Защитная реакция с перебором

Общность влияния ВПЧ на любой эпителий следует рассматривать в первую очередь через призму плоскоклеточной метаплазии, так хорошо знакомой нам по давно изученной проблеме предраковых и раковых состояний шейки матки.

Читайте также  Появилась родинка на ступне

Явление плоскоклеточной метаплазии выражается в том, что на месте нормального однослойного или многослойного эпителия появляется многослойный плоскоклеточный.

Этот феномен был описан в первую очередь для слизистой оболочки бронхов и желудочно-кишечн ого тракта, однако в практике гинеколога наиболее обычна плоскоклеточная метаплазия цервикального эпителия. С патогенетической точки зрения метаплазия представляет собой ответную реакцию ткани на хроническое раздражение.

По сути, это процесс замещения одного вида зрелых, заточенных под строго определённые функции (т.е. высокодифференци рованных) клеток другим типом, менее зрелым. Эти незрелые (низкодифференци рованные) клетки имеют больше возможностей к приспособлению, поскольку могут трансформировать ся в любой из клеточных типов, более устойчивых к повреждающим факторам3.

Например, при язвенной болезни желудка возникающая плоскоклеточная метаплазия желудочного эпителия призвана ослабить повреждающее влияние избытка кислоты и ферментов. При устранении раздражающего фактора метаплазированна я ткань обычно восстанавливает своё нормальное строение.

Тем не менее как признак патологического процесса плоскоклеточная метаплазия далеко не всегда имеет ограничительные факторы — это и становится причиной «слишком глубокой метаплазии», когда незрелые (низкодифференци рованные) клетки в попытке приспособиться накапливают критическое число генных мутаций и утрачивают способность контролировать своё деление, превращаясь в субстрат истинной раковой опухоли. Число публикаций о связи ВПЧ с плоскоклеточной метаплазией за последние годы выросло взрывообразно. Связь ВПЧ и рака шейки матки доказано безоговорочно — у 100% с опухолью данной локализации обнаруживают папилломавирус. Однако этого оказалось мало. В 1997–1998 годах японские исследователи5,6 доказали, что смешанные аденосквамозные карциномы (эпителиально-же лезистая опухоль) лёгких и толстой кишки в плоскоклеточном компоненте этих новообразований всегда инфицированы ВПЧ. Подобные этим находки дают гистологам основание утверждать, что инфицирование клеток ВПЧ играет центральную роль в запуске морфологических изменений по типу плоскоклеточной метаплазии во всех инфицированных эпителиях, которая, в свою очередь, принимает участие в образовании смешанных карцином. Любопытно: метаплазированны е клетки при этом продолжают экспрессировать на своей поверхности молекулярные маркеры, типичные для высокодифференци рованных эпителиальных клеток7. Создаётся впечатление, будто такую клетку «взяли в заложники»: отчасти она выполняет программу, навязанную ей ДНК вируса, но черты, присущие «респектабельной » эпителиальной клетке, в ней ещё заметны. Именно это позволяет инфицированной и уже метаплазированно й клетке ускользать от зоркого взгляда противоопухолевы х механизмов иммунной системы.

Как на своей территории

Если говорить об эндометрии, то плоскоклеточная метаплазия — частый признак, выявляемый при самых разнообразных морфологических типах аденокарциномы слизистой оболочки матки. (Кстати, наличие указанной метаплазии за счёт высокой дифференцировки ткани ассоциировано с более благоприятным прогнозом8,9.) Оказалось, что в некоторых видах аденосквамозной карциномы эндометрия10 плоскоклеточный элемент имеет все признаки инфицированности ВПЧ (койлоцитоз, папиллярные выпячивания, эозинофильные включения в ядрах), что заставляет исследователей всерьёз задуматься о роли вируса в канцерогенезе теперь уже эндометриальных поражений11. По гистологической структуре характер этих изменений напоминает эпителий шейки матки, заражённый ВПЧ. Интриги добавляют результаты электронной микроскопии: в клетках всех образцов видны специфические трансформации органелл, характерные для папилломавирусно й инфекции. И действительно, иммуноцитохимиче ский анализ как эпителиального, так и железистого компонентов аденокарциномы эндометрия подтверждает наличие антигенов ВПЧ12,13.

Единственный нерешённый к настоящему моменту вопрос заключается в том, когда` происходит инфицирование эндометрия — до возникновения опухоли (и здесь вторым пластом следует предполагать роль вируса в канцерогенезе) или уже после (вирус, поступивший из эндоцервикса, заражает клетки метаплазированно го эпителия). Скорее всего, могут иметь значение оба механизма. Однако термин «плоскоклеточная метаплазия» уместен по отношению не только к аденокарциноме, но и к доброкачественны м изменениям, таким как гиперплазия эндометрия и хронический эндометрит14,15. При этом в эндометрии формируются очаговые скопления плоских эпителиоцитов, так называемые морулы8,9,14. Это ещё не опухолевые, а промежуточные клетки, однако встречаются они как при аденокарциноме6, 14,16,17, так и при доброкачественны х процессах эндометрия — гиперплазии, сенильной трансформации, субмукозной миоме матки, наличии внутриматочных контрацептивов и — внимание! — хроническом эндометрите9. Вот почему неудивительно, что в современной научной литературе имеются данные о взаимосвязи между образованием морул (признак плоскоклеточной дифференцировки эндометрия) и инфицированность ю ткани ВПЧ. Вирус оказывается «замешан» в 9,1–46% случаев3,18 хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия, что позволяет предположить участие ВПЧ в их патогенезе. Однако доброкачественны ми изменениями дело, как уже было сказано, не ограничивается.

От ВПЧ к хроническому эндометриту

Возвращаясь к патогенезу доброкачественны х изменений эндометрия, в том числе хронического эндометрита, следует упомянуть о том, что, согласно данным собственных исследований, выполненных авторами в 2011 году19, хронический эндометрит таит в себе потенциал гиперпластическо го и опухолевого роста, поэтому должен входить в область профессиональног о интереса не только репродуктологов, но и онкологов. После проникновения ВПЧ в эпителиальные клетки эндометрия вирусный геном запускает массивный синтез повреждающих агентов, блокирующих естественный клеточный цикл инфицированных эпителиоцитов7. Из этих веществ наибольшим неопластическим потенциалом обладает продукт вирусного гена Е6. В результате совместного влияния продуктов вирусных генов на эпителиоциты вектор дифференциации этих клеток меняется — образуются типичные морулы с вероятностью трансформации в неоплазию. Таким образом, риск реализации опухолевого роста возрастает в соответствии с усилением патологических пролиферативных процессов в ряду: хронический эндометрит g простая гиперплазия эндометрия без атипии g комплексная гиперплазия эндометрия без атипии, полип эндометрия g комплексная гиперплазия эндометрия с атипией g рак эндометрия. В свете всего сказанного вполне обоснован вывод о том, что ВПЧ, вызывая плоскоклеточную метаплазию, может приводить к трансформации эпителиальных клеток эндометрия в раковую опухоль через этап доброкачественны х нарушений — гиперплазии или хронического эндометрита.

Читайте также  Индинол от папиллом отзывы цена

Борьба с вирусом как потребность

Таким образом, практически значимый центр проблемы — сочетание хронического эндометрита и инфицированности ВПЧ. Этот крайне неблагоприятный дуэт, характеризующийс я повышенным риском раковой трансформации эндометрия, требует коррекции лечебных подходов в целом. Здесь необходимость мощной противовирусной и иммуномодулирующ ей терапии становится особенно очевидной. По всей видимости, назначение подобного средства не только повысит эффективность лечения хронического эндометрита, но и поможет предупредить опухолевые процессы данной локализации. Кроме того, своевременно назначенные противовирусные средства смогут остановить инфицирование эпителия других тканей, обеспечив комплексную профилактику злокачественных новообразований на уровне всего организма.

На сегодня максимально широкий спектр противовирусной активности установлен для препарата инозина пранобекса («Гроприносина») . Это средство из группы индукторов интерферона, основного эндогенного противовирусного вещества, вырабатываемого иммунной системой для борьбы с вирусной агрессией. Действие препарата можно упрощённо свести к трём механизмам. Во-первых, синтезируемый под влиянием инозина пранобекса интерферон-? модулирует выработку цитокинов Т-лимфоцитами (повышает продукцию интерлейкинов-1 и -2 и снижает выработку провоспалительны х цитокинов — интерлейкинов-4 и -10). Результирующим вектором становится активация фагоцитирующих и цитотоксических клеток (макрофагов и натуральных киллеров). Эти «чистильщики» иммунной системы довольно быстро ликвидируют инфицированные клетки. Второй не менее важный компонент противовирусной защиты посредством интерферона — блокирование процессов белкового синтеза как такового. И происходит это не только в инфицированных клетках, но и в соседних. Заражённый эпителиоцит, лишившись способности производить белки — как вирусные, так и собственные, — неминуемо гибнет. А соседние клетки за счёт замедления белкового синтеза становятся к вирусу невосприимчивыми — он не может в них проникнуть. Таким образом, за счёт выработки интерферона инфицированный эпителиоцит оказывается окружённым своеобразным барьером из невосприимчивых клеток. Инозин пранобекс — один из самых мощных индукторов интерферона. Третьим механизмом выступает прямое подавляющее воздействие на репликацию вирусных ДНК (как в случае папилломавируса) и РНК. Вероятно, именно поэтому спектр противовирусной активности «Гроприносина» также впечатляет: ВПЧ, вирус простого герпеса I–IV типов, цитомегаловирус, вирусы кори и Т-клеточной лимфомы человека III типа, полиовирус (вызывающий полиомиелит), вирусы гриппа А и В, энтероцитопатоге нный вирус человека (ЕСНО), вирусы энцефаломиокарди та и конского энцефалита.

Итак, способность ВПЧ инфицировать клетки эндометрия — доказанный факт. Вирусная агрессия может клинически проявляться плоскоклеточной метаплазией эндометрия, ассоциироваться с хроническим эндометритом и гиперплазией, а также через стадию этих доброкачественны х изменений выступать триггером истинно злокачественных состояний. Безусловно, здесь есть огромный простор для научных исследований, однако уже сегодня практикующий врач не должен проходить мимо этого опасного сочетания: инфицированность ВПЧ и хронический эндометрит/гипер плазия эндометрия. Учитывая всевозможные риски в этих ситуациях, начинать борьбу с ВПЧ нужно быстро и так же агрессивно, как сам вирус оккупирует все доступные для него территории. В том числе и эндометрий. Ведь лучший способ защиты — нападение.

Эндометриоз

Эндометриоз — самая загадочная болезнь 21 века, преимущественно диагностируется у красивых и умных женщин. Причины до сих пор до конца не ясны. Существуют много теорий развития этой загадочной болезни — наследственная; экологическая – болезнь женщин мегаполиса; ретроградной менструации – менструальной обратным током попадает в мышцу матки, через трубы в брюшную полость; гипоксия (недостаточность кислорода в кровеносных сосудах ) головного мозга плода во время беременности и родах; нарушение в иммунной системе.

А теперь давайте разберемся что, такое эндометриоз?

Внутренний слой матки носит название «эндометрий». В норме он присутствует только в матке и проходит определённые этапы изменений во время менструального цикла: от полного отторжения разросшегося железистого слоя во время менструации до нового роста его толщины к следующей.

При эндометриозе разрастания эндометрия обнаруживаются за пределами слизистой полости матки. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) эндометриоз поражает половые органы. Это генитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз делиться на наружный и внутренний. Внутренний эндометриоз называют аденомиозом –когда клетки эндометрия слизистой полости попадают в толщу мышечного слоя матки, и там разрастаются. Наружный эндометриоз — клетки эндометрия селятся на яичниках, трубах, шейки матки, наружной поверхности матки, связках матки.

Если очаги эндометриоидной ткани встречаются за пределами репродуктивной системы, то речь об экстрагенитальном эндометриозе.

Почему эндометрий начинает появляться в несвойственных ему органах, достоверно неизвестно, поэтому мер профилактики заболевания не существует. Заболевание может поражать любые ткани и органы, включая глаза, кишечник, подкожную жировую клетчатку, печень.

По каким признакам можно заподозрить эндометриоз?

При эндометриозе беспокоят болезненные менструации, сопровождающиеся обильным длительными менструациями. Постоянные ноющие боли в низу живота, болезный половой акт. Локализация болей зависит от того, где расположены очаги эндометриоза: перешеек матки даёт боли в прямую кишку, крестцово-маточные связки – в крестец.

Изменяется продолжительность и характер кровотечений. Перед менструацией и после неё в течение 2-5 дней появляются скудные коричневые выделения.

При длительном течении заболевания и отсутствии его лечения развивается анемия: появляется общая слабость, сонливость, головокружения.

Диагностика и лечение

В диагностике эндометриоза имеют значение:

· гинекологический осмотр с помощью зеркал

· УЗИ органов малого таза и брюшной полости

· выскабливание полости матки с гистероскопией

Лечение эндометриоза всегда комплексное. Основной его компонент – гормональная терапия. Её дополняет хирургическое лечение – иссечение эндометриоидных очагов.

Читайте также  Сорвал родинку чем обработать

Так как эндометриоз органов малого таза приводит к спаечной болезни, то это также учитывается в программе лечения.

Лечение у гинеколога: самые распространенные мифы

Женское здоровье: лечение миомы, эрозии, ВПЧ, уреаплазмы

В последнее время в медицине появился термин «коммерческие диагнозы», т.е. диагнозы, которые, как правило, не связаны с серьезными заболеваниями, а продиктованы желанием недобросовестных врачей навязать избыточное лечение пациенту. Автор книги «Честный разговор с российским гинекологом», кандидат медицинских наук Дмитрий Лубнин развенчивает самые популярные мифы гинекологии, помогает сэкономить на лечении и сберечь нервы.

Миф 1. Уреаплазму нужно лечить

В подавляющем большинстве случаев диагностика и лечение уреаплазм и микоплазм не нужна: эти микроорганизмы в норме могут существовать в половых путях мужчин и женщин, не вызывая никаких заболеваний. Их еще называют «транзиторной» флорой, то есть она может некоторое время присутствовать в половых путях и потом самостоятельно исчезать. Эти микроорганизмы крайне редко могут быть ответственными за развитие некоторых патологических состояний (уретрита у мужчин, бессимптомного учащенного мочеиспускания у женщин), но только после исключения всех других причин заболеваний.

Миф 2. Эрозию шейки матки нужно лечить

Эрозию шейки матки следует прижигать только в двух случаях: если у вас появляются кровянистые выделения после полового акта или присутствует избыточное количество обычных белых выделений без запаха. Во всех остальных случаях прижигание эрозии не требуется.

Сама по себе эрозия шейки матки не опасна, но требует ежегодного осмотра, проведения кольпоскопии (исследования шейки матки под микроскопом) и цитологического анализа клеток (так называемый ПАП-тест). Если в результате такого обследования не выявляются атипические клетки и нет признаков дисплазии — с эрозий ничего делать не надо. Как правило, эрозии самостоятельно эпителизируются в течение нескольких лет.

Миф 3. Гормональные контрацептивы вредны для женского здоровья

На самом деле гормональная контрацепция помимо самого надежного способа предохранения от нежелательной беременности еще и обеспечивает профилактику большинства гинекологических заболеваний. ВОЗ провела большое исследование неконтрацептивных эффектов гормональных контрацептивов между двумя группами женщин: первые принимали контрацептивы в течение 5 лет, вторые не принимали подобные средства. Оказалось, что у женщин, принимавших контрацептивы, существенно снизилась частота большинства гинекологических заболеваний. К примеру: уже после года приема контрацептивов снижается риск рака яичника, рака эндометрия, рака толстой кишки, миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, выраженность предменструального синдрома и т.д.

Миф 4. Миому матки нужно удалять вместе с маткой

Удаление матки является самым распространенным методом лечения миомы матки. Однако в подавляющем большинстве случаев миому матки можно лечить без удаления всего органа: существует эффективный нехирургический метод лечения — эмболизация маточных артерий, который может стать альтернативой удалению матки. Если вам или вашим близким предложили удалить матку — получите еще одну консультацию именно у специалистов, которые практикуют этот метод лечения. В менопаузе миому матки не лечат: за исключением случаев, когда она вдруг начинает расти.

Миф 5. ВПЧ (вирус папилломы человека) надо лечить

Не надо проводить медикаментозное лечение вируса папилломы человека, так как не существует ни одного препарата, эффективно воздействующего на этот вирус. В нашей стране, как правило, используются различные иммуномодулирующие препараты, местные интерфероны и прочие средства, которые якобы должны усилить иммунный ответ на этот вирус и помочь организму с ним справиться. Однако в Европе и Америке этот вирус не лечат, так как невозможно провести исследования по принятым в этих странах требованиям и оценить безопасность и эффективность подобных препаратов. В нашей стране нет строгих требований к проведению клинических исследований препаратов, критерии оценки эффективности лекарств также не утверждены, поэтому подобное лечение не имеет никакой доказательной базы и признанного в мире сертификата безопасности.

Миф 6. Проводить гинекологическое УЗИ надо строго на 4-5-й день цикла

Время для проведения УЗИ определяется целью, с которой УЗИ проводится. Если вам надо выполнить УЗИ после менструации — правильно его проводить, когда полностью прекратятся кровянистые выделения, так как у части женщин на 4-5-й день цикла выделения могут еще присутствовать, а они затрудняют оценку состояния слизистой оболочки матки. Поэтому УЗИ надо делать всегда в отсутствии кровянистых выделений (за исключением случаев их необычной продолжительности или возникновения вне менструации).

В норме длительность менструального цикла может быть от 21 до 35 дней, а продолжительность самой менструации — достигать 7 дней. В связи с этим оптимальные сроки для УЗИ у женщин с разной длиной цикла и длительностью менструаций будут разными.

Если требуется выяснить наличие овуляции и формирование желтого тела — УЗИ, как правило, проводят в середине второй фазы — на 20-21-й день цикла.

Миф 7. Иммуномодуляторы способствуют лечению многих заболеваний

Для успешного лечения гинекологических заболеваний не нужны: иммуномодуляторы, интерфероны, витамины, БАДы, гепатопротекторы, а также средства для восстановления флоры кишечника и влагалища. Все клинические исследования эффективности антибактериальных препаратов проводились без использования дополнительных средств и показали высокие результаты. Перечисленные добавки никак не повлияют на эффективность лечения, по сути их назначение создает лишь видимость «маштабности» лечения, за которое можно получить дополнительную прибыль.

Автор Дмитрий Лубнин акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Adblock detector